Erkek Kısırlığı

Erkeğin kısırlığında değerlendirme ve tedavi

Erkek infertilitesi (kısırlığı) tedavisinde son yıllarda uygulanan teknikler ile hızlı bir ilerleme kaydedilmiştir. Özellikle mikroenjeksiyon tekniği, daha önceden tedavi edilemeyen erkeğe ait birçok infertilite faktörüne çözüm getirmesini sağlamıştır. İnfertilite sorununda erkeğin değerlendirilmesinin mutlaka bir üroloji/androloji uzmanı tarafından yapılması çok büyük önem taşımaktadır. Görüşme sırasında çiftlerle erkek infertilitesinin nedenleri ve tedavi şekilleri hakkında ayrıntılı bilgi verilerek tedavi öncesinde süreçler ve tedavi konusunda bilgilendirilmesi gerekmektedir.

İlk değerlendirme sırasında sorgulanan bilgiler

Önceden uygulanan tedaviler: Hastanın ilk değerlendirilmesinde infertilite süresi, daha önceden uygulanan tedaviler ve sonuçları değerlendirilmektedir. Bu nedenle hastaların geçmişteki tedavilerine yönelik, uygulama ya da test sonuçları gibi tüm dokümanlarını saklamaları gerekmektedir.  Bununla birlikte, cinsel ilişki ve mastürbasyon sıklığı, ereksiyon (penisin cinsel ilişki için sertleşmesi) problemleri, erken boşalma, spermlere zararlı olabilecek kayganlaştırıcı maddelerin kullanımı, ilişkinin yumurtlama gününe göre zamanlaması gibi eşler arası ilişkinin değerlendirilmesi de yine ilk değerlendirme sırasında sorgulanmaktadır.

Geçirilmiş hastalıklar:  Erkek infertilitesinin ortaya çıkmasında çocukluk döneminde geçirilmiş hastalıklardan daha sonra ortaya çıkacak pek çok sistemik hastalık sorumlu olabilmektedir. Bu nedenle ilk değerlendirme sırasında çocukluk ve gelişme dönemlerine ait kriptorşidizm (testislerin kasık kanalı içinde kalması, zamanında torbaya inmemesi) ve düzeltilmesi için yapılan orşiopeksi ameliyatı, fıtık ameliyatları, mesane ameliyatları, testis tümörü nedeni ile testisin alınması, sperm taşıyıcı kanalların görüntülenmesine ait işlemler, penise, idrar kanalına veya testislere ait geçirilmiş ameliyatlar sorgulanmaktadır. Sistemik hastalıklara yönelik incelemede diyabet (şeker hastalığı), sinir sistemine ait hastalıklar ve bunlara ait geçmişte yapılmış ve halen yapılan tedaviler araştırılmaktadır. Ateşli hastalıklar, ergenlik döneminde geçirilen kabakulağa bağlı oluşan testis iltihaplanması (orşit), cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklar, tüberküloz gibi iltihaplı hastalık nedenleri de infertilite açısından sorgulanmaktadır.

Çalışma ve yaşam şartları: Erkek infertilitesi söz konusu olduğunda kişinin bulunduğu işyeri, çalışma koşulları gibi birçok etken sorunun ortaya çıkmasına neden olabilmektedir. İşyerinde veya çevrede bulunan kimyasal maddeler, gazlar, ilaçlar (kemoterapi ilaçları, simetidin, sulfasalazin, nitrofurantoin, testosteron preparatları), sık alınan sıcak banyolar veya sıcak çalışma ortamları, radyasyon, alkol ve sigara kullanımı değerlendirmeye alınmaktadır. Erkek infertilitesinde bu faktörler sperm üretimini kötü yönde etkiledikleri için önemlidir.

Genetik yatkınlık: Ailevi kısırlık geçmişinin olması yani bir kaç kardeşte benzer sorunların bulunması ve ailede küçük yaşta ölen kardeşlerin bulunması erkek infertilitesi nedenleri arasında araştırılmaktadır.

Bunların yanında, sık solunum yolu iltihapları, koku alma kusuru, meme başlarından süt gibi beyaz sıvı gelmesi, şiddetli baş ağrıları doktorunuza ileteceğiniz önemli sorunlar arasında yer almaktadır.

İstenilen tetkikler erkeğin infertilite durumuna göre farklı gösterebilir

Erkeğin infertilite durumuna göre istenilen tetkikler farklılık gösterebilmekle birlikte genel olarak spermiyogram (semen analizi), hormon tetkikleri (FSH, LH, PRL, Total testosteron) ve gerekli görüldüğünde ise, testis ultrasonografısi, transrektal ultrasonografi, genetik inceleme, sperm kültürleri  istenerek değerlendirme yapılmaktadır.

Temel olarak yapılan bu testler sonrasında cerrahi tedavi veya ilaç tedavisi ile düzeltilebilecek bir durum olup olmadığı değerlendirilerek erkeğe ait tedavi seçenekleri kararlaştırılır.

  • Semen Analizi: 3–4 hafta ara ile yapılan en az iki semen analizi erkeğin sperm yapımının değerlendirilmesi açısından önem taşımaktadır. Genellikle 1 spermiyograma bakılarak çiftlere yorum yapılmaktadır. Ancak erkekte sperm yapımı çeşitli faktörlerden etkilenebileceği için mutlaka 2–3 farklı zamanda yapılmış semen analizine göre bilgi verilmesi gerekmektedir. Laboratuvarlar arası tam bir standardizasyon olmadığından değerlerin ve özellikle de sperm morfoloji değerlendirmelerinin çok farklılık göstermesi nedeniyle hastalarımız değerlendirirken özellikle kendi laboratuvar koşullarımızda yapılmış en az bir sperm analizini de istemekteyiz.

Sperm örneği vermek için en az 72 saat, en fazla 120 saat cinsel ilişkide bulunmadan veya boşalma olmadan (cinsel perhiz) merkeze başvurulması gerekmektedir. Tetkik sonucunuz ertesi gün verilecektir. Semen analizi tetkiki 3–4 hafta ara ile en az 2–3 kez istenilebilmektedir.

  • Hormon Tetkikleri: Hormon tetkikleri ideal olarak sabah saatlerinde yapılması gerekmektedir. Ancak İstanbul dışından gelen çiftlerin zaman darlığı nedeni ile akşam saatlerinde de tetkikleri istenebilmektedir. Duruma göre tetkikler 1–2 kez tekrarlanabilmektedir.
  • Testis Ultrasonografisi, Transrektal Ultrasonografi: Gerekli görüldüğü takdirde doktorunuz tarafından istenebilmektedir.
  • Genetik Analiz: Sperm sayısının çok düşük ya da hiç olmaması durumunda veya tekrarlayan tüp bebek başarısızlıklarında erkeklerden istenmektedir. Bu inceleme, kan örneği alınarak yapılmaktadır.

Erkek infertilitesinde genetik incelemelerin önemi

Şiddetli erkek infertilitesi tanısı konmuş, bir başka deyişle sperm sayısı mililitrede 1 milyon ve altında olan veya semen analizinde hiç sperm gözlenmeyen (azoospermi) erkeklerde mevcut problemin genetik bir kaynağı olup olmadığının mutlaka araştırılması gerekmektedir. Azoospermide genetik faktörlerin %10-15 civarında sorumlu olduğu bilinmektedir. Son yıllarda erkek kısırlığına yol açan yeni genlerin ortaya çıkmasıyla genetik incelemelerin önemi artmıştır. Erkekte bulunan seks kromozomlarından Y kromozomunun uzun kolu üzerindeki genlerde silinmeler, kişinin vücut yapısı ve fonksiyonları tamamen normal olmasına rağmen testiste sperm yapımının azalması veya hiç sperm yapılmamasına yol açmaktadır. Aynı şekilde yine seks kromozomlarındaki sayı anomalileri; örneğin en sık görülen 47 XXY “Klinefelter Sendromu” olarak adlandırılan genetik hastalıkta da testis gelişimi yetersiz kalmış ve sperm yapımı azalmıştır.

Sperm taşıyıcı kanalların doğuştan olmadığı, konjenital vaz deferens yokluğu durumunda kistik fibrozis hastalığı taşıyıcılığı riski yüksektir. Kistik fibrozis taşıyıcılığı saptanan erkeklerin eşleri de aynı yönden araştırılmalıdır. Çiftlerin birlikte hastalık taşıyıcısı olmaları halinde, bebekte erken dönemde hayati tehlikeler oluşturan bu hastalığın ortaya çıkma riski artmaktadır.

Azoospermik erkeklerde testisten sperm elde etme teknikleri:

TESE (Testicular Sperm Extraction): Açık operasyon ile alınan testis dokusundan sperm elde edilmesi işlemidir.

TESA (Testicular Sperm Aspiration): İğne ile girilerek testis dokusundan sperm elde edilmesi işlemidir.

MESA (Micro-Epididymal Sperm Aspiration): Epididim organından operasyon mikroskobu yardımıyla sperm elde edilmesidir.

PESA (Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration): Epididim organından iğne ile girilerek sperm elde edilmesi işlemidir.

Mikro TESE (Microdissection TESE): Testisten mikroskop eşliğinde sperm elde etme tekniğidir ve son yıllarda daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Mikro TESE yöntemini yönteminde testisin ve epididim organının incelenmesi ameliyat mikroskobu ile yapılmaktadır. Bu mikroskoplar aracılığı ile 20–25 kat büyütme ile testis içerisindeki “tubul” adı verilen kanalcıklar incelenmektedir. Bu sayede sperm yapımı olan bölgelerin tespiti ve o bölgelerden doku örneklerinin alınması kolaylaşmaktadır. Dolayısıyla eskiden uygulanan çoklu biyopsi yönteminden başarı şansı daha yüksektir ve daha fazla sayıda sperm elde etme mümkün olmaktadır. Kişinin testisinden doku kaybı mikro cerrahi yöntemde çoklu biyopsi yöntemine göre 70 kat daha az olmaktadır. Bu da operasyondan testislerin en az zarar görmesini sağlayarak, testosteron hormonu salgılanmasını minimal etkilemektedir. Mikroskop altında yapılan mikro cerrahi yöntemin diğer bir avantajı testis dokusunu çevreleyen kapsüldeki damar yapısının görülerek, testisi besleyen damarlara zarar vermeden kesi yapılmasıdır. Bu operasyon sonrası olası yan etkileri minimal düzeye indirgemektedir.

Operasyon öncesi cinsel perhiz gerekmemektedir. Mikro TESE ameliyathane koşullarında ve genellikle genel anestezi altında gerçekleştirilmektedir. Operasyona 6 saatlik açlık ile gelinmesi gerekmektedir. Yaklaşık 1–2 saat süren operasyondan sonra hasta 3-4 saat gözlem altında tutulmaktadır. Taburcu edildikten sonra da 3–4 gün ev istirahati önerilmektedir.  Hastanın 10 gün süre ile ağır bir işle uğraşmaması ve fiziksel aktiviteden uzak durması gerekmektedir.

Hangi azospermik kişilerde Mikro TESE önem taşımaktadır?

Özellikle Klinefelter’s Sendromu olarak adlandırılan ve toplumda ortalama doğan 500 erkeğin birinde tespit edilen genetik hastalıkta. Bu sendromda, testis boyutları normalin altındadır (2–3 ml hacimde), testosteron (erkeklik hormonu) düzeyi düşüktür ve menide spermin bulunmamasına (azoospermia)  bağlı olarak kısırlık mevcuttur. Bu kişilerde bazen fiziksel görünüş ve vücut fonksiyonları tamamen normal olabilmektedir. Mikroskop eşliğinde yapılan Micro-TESE yönteminde özellikle testisi çok küçük olan ve geçmişte sperm bulma açısından çok riskli olarak kabul edilen bu gurupta %50 oranında sperm elde etme şansına ulaşılmıştır.

Tıkanıklığa bağlı azoospermilerde sperm elde etme yöntemleri

Tıkanıklığa bağlı olarak sperm çıkışı olmayan erkeklerde epididimden veya testisten sperm elde etme yöntemidir. Bu yöntemlerden MESA operasyon mikroskobu kullanılarak testisin üst kısmında bulunan sperm toplayıcı kanallardan sperm elde edilmesi yöntemidir. TESA işlemi ise testisten sperm çekilmesi yöntemidir ve iğne yoluyla ciltten testise girilerek sperm elde edilmeye çalışılmaktadır.

Dondurulan spermler tekrar kullanılabilir mi?

Testisten sperm elde etme yöntemlerinden sonra sperm bulunursa ve mikroenjeksiyon için yumurtalar hazırsa aynı gün işlem yapılır. Spermin fazla olanları dondurularak saklanmaktadır. Dondurulan spermlerin tekrar kullanılmak üzere çözüldüklerinde başarı sansını arttırmak için sadece hareket eden spermler seçilerek mikroenjeksiyonda kullanılmaktadır. Bu nedenle spermlerin çözüldükten sonra hareketli olup olmadıkları çok önem taşımaktadır. Eğer hareketli sperm görülmezse erkeklerin yeniden TESE operasyonu olma riski bulunmaktadır. Ancak, bu operasyonun ilk operasyondan en az 5–6 ay sonra yapılması önerilmektedir.

Etiketler : , , , , ,


Yandex.Metrica